50歳以下の女性（30代、40代）で、非浸潤性乳管癌と診断されました。乳房温存手術の適応がありそうだということです。今後追加すべき検査、手術術式の選択肢、今後の治療の見通し、予後の見通しをまとめてください。

50歳以下の女性で非浸潤性乳管癌（DCIS）で乳房温存（BCT）が視野に入っている方に向けて、現時点で考えるべき追加検査、手術の選択肢、術後治療の見通し、予後を要点整理でまとめます。

1) 追加で検討すべき検査

病変の広がり評価

• 乳房MRI：微細な広がり（多発・散在性、非連続病変）や対側乳房のチェックに有用。温存の可否や切除範囲の最適化に役立ちます。若年では乳腺が高濃度のことが多く、マンモだけより病変把握が精密になります。
• 超音波（US）：腫瘤性成分の有無、ドレナージパターンの確認。術中の位置同定にも有用。
• ステレオガイド下生検/マーキング：石灰化主体なら術前にワイヤー/シードで正確にマーキング。切除標本の標本X線で石灰化の摘出確認を行います。

病理・分子情報

• グレード（核異型度）・壊死（comedonecrosis）：再発リスク層別化の中心。
• ER/PgR：ホルモン療法適応判断に必須。
• （施設差はありますが）HER2は参考所見として測定されることもあります。
• 浸潤の可能性が示唆される場合は標本での厳密な検索が必要。

遺伝学的評価

• 50歳以下は若年発症にあたり、家族歴や両側性、多発性等があればBRCA1/2等の遺伝学的カウンセリング・検査を検討。術式選択（温存/乳房切除、対側予防）や放射線感受性の議論に影響し得ます。

2) 手術術式の選択肢（乳房・腋窩）

乳房側

• 乳房温存手術（部分切除）＋術後放射線：DCISで最も標準的。整容性と局所制御のバランス良好。
  • 目標は陰性断端（一般に2mm以上が推奨の目安）。断端が近接/陽性なら**追加入線（re-excision）**を検討。
  • 広範囲・多発・乳輪直下広がり等では温存が難しく、全摘が現実的な場合あり。
• 乳房全切除（皮膚温存/乳頭温存を含む）＋再建：
  • 病変が広い、広く散在、再発例、整容性確保が困難、放射線回避希望などで選択。
  • 同時再建はティッシュエキスパンダー→インプラント、または自家組織再建（広背筋皮弁等）。乳頭温存は腫瘍からの距離・病理を慎重評価。

腋窩側（センチネルリンパ節生検, SLNB）

• DCIS単独なら原則不要。ただし
  • 全摘を行う場合（後からSLNBができなくなるための保険）
  • 微小浸潤が強く疑われる場合、大病変・高グレード・広範壊死、マス形成など
    では同時にSLNBを施行することが一般的です。温存でDCIS確定なら省略可能。

3) 術後治療の見通し

放射線治療（RT）

• 乳房温存後は全乳房照射が標準。局所再発（特に浸潤再発）を有意に減らします。
• 分割は低分割（3〜4週間程度）が主流。高リスク（若年、高グレード、断端近接など）ではブースト照射を追加検討。
• 全摘例では通常RT不要ですが、切除断端陽性・胸壁ハイリスク等では個別に検討。

内分泌療法

• ER陽性DCISでは、タモキシフェン（閉経前/後）またはアロマターゼ阻害薬（閉経後）を検討。目的は同側・対側の新規病変/再発予防。
• 若年例では副作用（血栓、内膜、ほてり、月経・妊孕性への配慮）を説明し、希望やライフプランに合わせて決定。

化学療法

• DCIS単独には不要。浸潤成分が出現し、浸潤癌としてのリスクが高い場合のみ別途検討。

臨床試験/経過観察の選択肢

• 低リスクDCISの治療低減（放射線省略や監視）を検証する試験が進行中ですが、現時点の標準は温存＋RT（ER+なら内分泌追加）です。治療省略は臨床試験下や厳密な選別で。

4) 予後の見通し

• DCISは遠隔転移を起こさない段階の乳管内病変で、乳癌特異的生存率は極めて高く（約98–99%）。
• 課題は局所再発（同側再発）。無治療・放射線省略では10–20%程度が報告され、放射線追加で約半減。さらにER陽性で内分泌療法を加えると同側・対側再発ともに追加で低減します。
• 若年（≤50歳）・高グレード・壊死あり・大きい病変・断端近接/陽性は再発リスクが高め。逆に小病変・低グレード・明瞭な陰性断端ではリスクは低く保てます。
• 全摘の局所再発率は低い一方で、両側発症リスクや長期整容・感覚とのバランスを総合判断します。

5) 術後フォローと生活面

• フォロー：診察・視触診、年1回マンモ（乳腺濃度や年齢でUS併用）を基本に、術後1–2年は短め間隔で開始。
• 妊娠/授乳：将来的な妊娠は可能。タモキシフェン内服中は確実な避妊が必要で、妊娠希望は主治医と治療期間や休薬時期を事前に相談。
• 整容性：温存では切除範囲と放射線で形態変化があり得ます。形成外科的手技（オンコプラスティック）で整容性改善が可能。

まとめ（実行プランの一例）

1. 乳房MRIで広がり最終評価 → 温存可能性と切除範囲を確定。
2. 病理のER/PgR、グレード、壊死を確認。浸潤疑いならSLNB併施を検討。
3. 乳房温存＋全乳房照射を基本方針に。リスクに応じブースト。
4. ER陽性なら内分泌療法を提案。副作用とライフプランで調整。
5. 家族歴等あれば遺伝カウンセリングを提示。
6. 長期の画像フォローとセルフチェックを継続。

不安や希望（放射線回避、整容優先、妊娠希望など）によって最適解は変わります。上記の枠組みを土台に、あなたの価値観に沿った“納得できる治療設計”を詰めていきましょう。