37歳女性 StageⅡA HER2陽性タイプの乳がんの治療について（質疑1-2)
37歳女性、T2N0M0 StageⅡA, HER2陽性タイプの乳癌（ER- PgR- HER2(3+))と診断されました。術前薬物療法が必至と言われています。将来の妊娠希望があります。術前、術後の薬物療法の予想される内容、妊孕性温存、頭皮冷却療法も含めて、今後の治療内容、予想される予後についてまとめて下さい。
以下は、現在得られているエビデンスにもとづく「HER2陽性（ER陰性／PgR陰性）T2N0M0・StageⅡA、37歳、術前薬物療法を予定」ケースの標準的な流れとポイントの整理をしました。
1) 術前（ネオアジュバント）治療の基本
目的は腫瘍縮小とpCR（病理学的完全奏効）達成です。HER2二重標的療法（トラスツズマブ＋ペルツズマブ：H+P）にタキサン系を中心とした化学療法を組み合わせるのが標準です。代表例は
- TCHP：ドセタキセル＋カルボプラチン＋H+Pを3週毎×6コース
pCR率は4〜6割台が報告され、二重標的療法併用で特に高まります。pCRを得られた群は長期成績が良好です。
治療中は**心機能（LVEF）**の定期チェック（心エコー等）を行います。H系薬剤の心毒性対策として重要です（製品情報の注意に準拠）。
2) 手術と術後（アジュバント）治療
- pCR達成時（浸潤癌残存なし）
術後はH+PあるいはH単剤を継続し、通算1年間の抗HER2療法完遂が基本です。N0症例ではH単剤で完遂する施設もありますが、pCRでもH+P継続を選ぶ施設もあります（施設方針に依存）。 - 残存浸潤癌あり
T-DM1（トラスツズマブ エムタンシン）へ切替え、14コースが標準。KATHERINE試験で侵襲性再発・死亡リスクを約50%低減しました（長期追跡でも優越性持続）。
※リンパ節陽性高リスクでは、APHINITY試験によりアジュバントのH+P追加が長期でOS改善を示しました（術前術後の全体戦略を考える資料）。本症例はN0ですが、二重標的の価値を示す根拠として挙げます。
3) 放射線治療
- 乳房温存なら全乳房照射が基本。
- 全摘＋N0で腫瘍径T2の場合、術後照射は多くの施設で原則不要ですが、断端状況・病理所見で個別判断。
4) 予後の見通し
HER2陽性でも二重標的＋適切なパスネオ戦略により再発リスクは大幅に低下。pCR達成例では5年DFSが90％前後と良好です。残存ありでもT-DM1でさらなる再発抑制が可能です。
5) 妊孕性温存と妊娠のタイミング
開始前にリプロ外来へ 至急紹介が重要。標準は
- 胚凍結／未受精卵（卵子）凍結：月経周期にかかわらず「ランダムスタート刺激」で多くは2週間弱で実施可能。国際ガイドラインでも最有力です。
- 卵巣組織凍結：採卵が難しい場合の選択肢として普及が進展。
化学療法中のGnRHアゴニスト（例：ゴセレリン）併用は、早期閉経リスク低減と妊娠率向上を示し（特にホルモン受容体陰性群で有効性が明確）、生存に悪影響を与えないことが示されています。確立法（凍結）を置き換えるものではなく、併用で上乗せする発想です。
避妊期間：トラスツズマブ／ペルツズマブ／T-DM1/トラストゥズマブ デルクステカン等の抗HER2薬は妊娠禁忌。治療中と最終投与後少なくとも7か月は避妊が推奨されます（主要レーベル・公定資料）。よって、妊娠は術後の抗HER2療法完遂から≥7か月以降に検討が安全です。
6) 頭皮冷却（脱毛予防）
固形腫瘍の化学療法では実施可。NCCNでも「考慮」推奨が記載され、有害事象は多くが軽度（寒冷感・頭痛など）。造血器腫瘍など禁忌領域がある点に留意。延長冷却は有効性を必ずしも高めないというデータもあります。導入可否や装置（キャップ）選択、自己負担の有無を施設で確認しましょう。
7) 代表的なスケジュール例（目安）
- 妊孕性温存：診断直後〜2週間程度で採卵・凍結（可能なら）。同時にGnRHアゴニスト開始。
- 術前TCHP×6（約4.5か月）→画像再評価
- 乳房手術（温存または全摘＋SLNB）
- 病理結果で分岐
・pCR→H±Pで総治療1年に到達
・残存→T-DM1×14 - 放射線：温存なら施行／全摘N0は原則不要（個別判断）
- 完遂後：最終投与から7か月以降に妊娠解禁を主治医と相談。
8) よくある副作用と対策（要点）
- H+P関連：下痢、皮疹、心機能低下→定期心エコー、下痢対策薬の早期導入。
- タキサン／カルボプラチン：末梢神経障害、好中球減少→G-CSF一次予防や用量調整。
- T-DM1：血小板減少、肝機能障害→採血モニタ。
まとめ
- 術前：TCHPが本命。pCR率が高く、pCRなら予後は非常に良好。
- pCR非達成ならT-DM1で再発抑制を図る。
- 妊孕性は今すぐ対応：採卵凍結（胚／卵子）＋GnRHアゴニスト併用を検討。
- 頭皮冷却は施行可能（禁忌に注意）。
- 妊娠は治療完遂後、最終抗HER2薬から≥7か月が安全域。