乳房再建手術について

2013年7月から、人工物（インプラント）による乳房再建も保険適応になり、選択の幅がひろがりました

再発発見の遅れは心配ない

最近は、日本でも、乳房温存療法が乳がん手術の半数を占めるようになりましたが、それでもまだ乳房切除術が必要な人が多くいます。こうした人に、ぜひ知っていただきたいのが乳房再建術です。　乳房再建が終わってはじめて乳がん手術が完了する、といわれるほど乳房再建が一般化している国もあります　日本でも、ようやくここ10年ほどの間に乳房再建に対する関心が高まり、再建術を受ける人も少しずつですが増えてきました。乳房再建の技術そのものも、ずいぶん進歩しています。　乳房再建をためらう理由の一つに、「再発の発見が遅れるのではないか」という心配があるようです。しかし、人工乳房（インプラント）を挿入するのは大胸筋の下で、局所再発の場合は、もっと表面の皮膚や皮下に出ます。超音波検査など、体の外から内部の状態を調べられる検査も発達しているので、特にこの方法の場合乳房再建によって再発の発見が遅れる心配はないと考えてだいじょうぶです。

代表的な乳房再建手術

 

事前に十分吟味して

また、乳房を喪失してつらい思いをするのは、若い人も年配の人も同じです。現実問題として、左右のバランスが悪い、温泉旅行が楽しくなくなった、補整下着をつけるのが面倒、夏でも胸のあいた服が着られないなど、いろいろな不自由を感じることも少なくありません。もう年だから、と再建を恥ずかしがる必要はまったくないのです。　大切なことは、手術を受ける前に十分再建の方法や時期、執刀医の力量などを吟味し、再建後のイメージをある程度つかんでから再建術を受けることです。　再建術を執刀するのは、基本的に形成外科の医師です。患者側の条件にもよりますが、執刀医の力量によっても出来ばえはだいぶ違います。左右ふぞろいで、何のために再建を受けたのかわからない、といったことにならないように、事前に十分基礎的な知識を持って、方法や時期、施設などを選択しましょう。

代表的な乳房再建手術

時期と再建の方法に２種類

乳房再建は、再建の時期によって２つに分けられます。乳がんの手術と同時に再建を開始するのが「一次再建」、がんの手術後一定の時間をおいて乳房再建を開始するのが「二次再建」です。さらに、再建に何を使うかで２種類に分類されます。人工乳房（インプラントともいわれ、シリコンバッグなどを使う）を使う方法と、自分の皮膚：皮下組織や筋肉など自家組織を使う方法です。　がん治療で胸に放射線照射を受けているかどうかで、選択肢も大きく違ってきます。まず、こうした条件を一つずつ考えていきましょう。

一次再建か二次再建か

手術回数が少ないのは一次再建

最初に、乳房再建の開始時期を考えてみましょう。　先に述べましたように、がんの手術といっしょに再建術を開始する一次再建と、手術が終わったあとであらためて再建術を開始する二次再建という選択肢があります。　一次再建の利点は、何といっても、自家移植ならば一度に手術が終わってしまうことです。この場合麻酔から覚めたときにはすでに乳房が再建されているので、自分が乳房を失った姿を見ないですむのも利点といえるでしょう。

じっくり考えるなら二次再建

では、一次再建のデメリットは何かといえば、やはり十分に吟味する時間がないことです。特に、自分ががんだとわかったショック、おそらく初めて受ける手術への不安感などで、頭の中はいっぱいだと思います。その先にある乳房再建の問題で、どういう方法を選んだらいいのか、どこの施設や医師に再建術をしてもらったらいいのか、といったことまで考える余裕がない人がほとんどだと思われます。　病理の検査結果が判明していない時点で再建手術を行うことの問題もあります。後でリンパ節転移が多かったとか、切除検体の断端が陽性などの結果がでると対応に苦慮することになります。　また、乳房に局所再発した場合には、切除が基本ですから、せっかく再建した乳房を取り外さなければなりません。そういう意味では、局所再発の危険が高い２年ぐらいは待ってから再建するというのも一つの選択肢です。

放射線照射の有無も問題

もう一つ、放射線照射との関係も考えなくてはなりません。放射線照射は、皮膚にもダメージをあたえます。放射線によって皮膚が萎縮したり繊維化して固くなるので、せっかく再建した乳房も、美容的な意味がなくなることもあります。　乳房切除でも、腋窩リンパ節に４個以上の転移があれば術後に放射線照射を行います。リンパ節転移の数がもっと少ない場合でも放射線照射を行うこともあります。　そのため、放射線照射が行われないと予想される人にしか一次再建はしない方が無難という考え方もあります。　二次再建の場合は、ふつう乳がん手術のあとが落ちついてから、だいたい半年後ぐらいからはじめます。何年たったからもうできないということはありません。再建は、手術から５年後でも10年後でもできます。十分時間をかけて考えてから再建することもできるのです。　ただし、手術が１回余分に必要なことと、一次再建より費用がかかるのが欠点です。　こうした点をよく考えて、医師と相談しながら手術の時期を決めてください。

乳房再建には、２種類あります。

簡単な手術で挿入できる人工乳房

乳房再建は、再建に何を使うかで２つに分かれます。一つは、自分の組織を使う自家移植。もう一つは、人工乳房といって、生理食塩水の入ったバッグや豊胸手術などでも使われるシリコンバッグを埋め込む方法です。

人工乳房を使った再建術

一番簡単に乳房再建ができるのが、人工乳房を使う方法です。　人工乳房には、生理食塩水を入れたバッグとシリコン（ソフトコヒーシブシリコンなど）があります。生理食塩水のバッグは、大きさに合わせて生理食塩水を注入するので、左右の大きさをそろえられるのが利点です。ただ、水なので、乳房とはだいぶ質感が違い、ポチャポチャ音がすることもあります。　現在は、人工乳房といえばシリコンを指しています。これは、乳房とよく似た質感があり、豊胸手術にも使われています。　人工乳房を入れられるのは、胸の大胸筋＠だいきょうきん＠を残して乳房切除（胸筋温存乳房切除術）を行った人です。したがって、現在は乳房切除を受けた人のほとんどが該当します。

【単純人工乳房挿入法】

中でも簡単なのは、乳房切除後、かわりに人工乳房を入れる方法です。手術で乳房内部の乳腺組織だけを切除し、大胸筋はもちろん、乳房の皮膚や乳頭、乳輪なども残っている場合（乳頭乳輪温存皮下乳腺切除術）には、手術に引きつづいて人工乳房を挿入します。　まず、乳腺組織を摘出した傷からメスを入れ、大胸筋をはがします。その下に人工乳房を入れて、ふくらみを再現します。これは一次再建が基本で、外見的には、比較的元に近いきれいな乳房ができます。アメリカでは比較的人気のある方法ですが、これができるのは十分ふくらみがつくれる皮膚が残っている人に限られます。

【組織拡張法】

乳がん手術は、ふつう皮膚ごと乳房を切除してしまうので、人工乳房でふくらみをつくるには、人工乳房を入れるだけの皮膚の余裕をつくらなければなりません。そこで行われるのが、エキスパンダーによる皮膚の拡張です。　簡単にいえば、皮膚を伸ばす器具を胸に入れて、ゆっくりと時間をかけて皮膚を伸ばしていくのです。そのあと、人工乳房を挿入します。なおエキスパンダーという拡張器を使った１次再建の利点として、エキスパンダーを入れてから、人工乳房にするか、皮弁形成術にするか考える時間があること、またエキスパンダーを入れた後で切除断端陽性、放射線照射が必要などの問題があっても、エキスパンダーはどうしてもやむをえない場合は、局所麻酔で日帰り手術で容易に抜去できるので、自家組織による一次再建のような大きな問題にならないことが利点です。　二次再建で行う場合は、乳房切除術が終わって傷が治ったところで、エキスパンダーを埋め込む手術をします。乳房を切除したときの傷口を利用してメスを入れ、大胸筋をはがし、その下にエキスパンダーを埋め込みます。１時間程度の手術です。　エキスパンダーは袋になっているので、最初はここに少量の生理食塩水を入れます。あとは、週に一度から月に一度の割合で、生理食塩水の量を増やして皮膚を伸ばしていきます。反対側の乳房よりやや大きめのふくらみになったところで、生理食塩水の増量はストップします。そして、そのままの状態を３カ月ほど維持します。エキスパンダーを取り除いても皮膚が元に戻らないように十分に皮膚を伸ばすためです。　ここで、十分皮膚が伸びていれば、乳房もやわらかく自然な形にできます。その後、また手術でエキスパンダーを除去し、かわりにシリコンの人工乳房を挿入します。乳頭部や乳輪は、そのあとで再建します。　最初にエキスパンダーをちょうどいい位置に挿入し、皮膚を上手に伸ばすのがこの再建法のポイントです。

【人工乳房再建の長所と短所】

人工乳房を使った再建術は、体への負担か少ないのが利点です。２回手術をするといっても、両方とも１回目は１時間、２回目は30分程度の短い手術です。入院も数日以内です。　また人工乳房の利点はやり直しがきくことです。後で人工乳房を除去して皮弁での再建をやり直すことはできますが、その逆はできません。局所再発した場合にも人工乳房なら除去して再発治療を行い、後で再度乳房再建を行うことができるというのも大きなメリットです。 　短所は、エキスパンダーで皮膚を拡張するときに、皮膚が破れたりゆがんで伸びてしまうこともあります。また、反対側の乳房は年齢とともに下垂してきますが、人工乳房を埋め込んだ乳房はいつまでも若々しく、張りがあります。その調整のために再手術が必要になることもあります。

インプラント手術例一覧

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自家組織による再建

定型的手術（ハルステッド法）などで、乳房といっしょに大胸筋まで切除した場合は、人工乳房だけで乳房を再建することは困難です。過去にこの手術を受けた方の場合には、自家組織による乳房再建が唯一の選択肢になります。しかし現在の乳がん手術は大胸筋温存が原則のため、自家組織による再建と、人工乳房による再建の２つの選択肢があります。どちらが適しているかは、患者さんの元々の体型とがんの手術内容が決め手となります。

自家組織による再建は、患者さん自身の体の一部を使って乳房を再建する方法です。　実際には、腹部の組織を使う「腹直筋皮弁（ふくちょくきんひべん）法」と、背中の組織を使う「広背筋皮弁（こうはいきんひべん）法」があります。ここでは有茎皮弁法と呼ばれる、皮膚、脂肪、筋肉に血管をつけたまま別の部位に移植する方法について説明します。

【広背筋皮弁法】

広背筋は、腕のつけ根から背中や腰の方に向かって扇型に広がる筋肉です。この筋肉に皮膚と脂肪をつけたままはがし、血管は温存したまま、切除した乳房部に移植します。背中の筋肉は比較的薄くて脂肪も少ないので、乳房のボリュームが出にくい欠点があります。この方法は比較的負担の少ないいい方法ですが、患者さんの体型によっては不向きなこともあります。

【腹直筋皮弁法】

腹部には、中心部をタテに走る太い腹直筋が２本あります。腹部には脂肪も多く、広背筋よりボリュームが出せるのが利点です。　このうちどちらか一つの筋肉に脂肪と皮膚をつけて、さらに血管をつけたまま切除した乳房部に移植します。　腹直筋でつくった乳房は柔らかく、本物の乳房とよく似た感触があります。

【自家移植の長所と短所】

自家移植は、異物を使わないことと、やわらかいぬくもりがあるのが利点です。しかし、乳房と、組織を取ってきた背中や腹部に傷が残るのが欠点です。きれいに縫って、下着に隠れるような位置にしてありますが、傷が消えることはありません。手術自体も、人工乳房にくらべれば大きくなり、入院期間も１～２週間は必要です。　特に、腹直筋を使った手術は体への負担が大きく、元の生活に戻るためには、２～３カ月かかると思っていてください。また、腹筋が弱くなるので、これから妊娠出産を考えている人には適応できない方法です。

【遊離皮弁法】

筋皮弁を完全に遊離して血管吻合する方法もあります。デザインの自由度が増し、仕上がりが最も期待できる方法です。反面、血管吻合がうまくいかないと遊離した組織が生着しないという大きなリスクを伴います。　人工乳房の場合は、以前は周囲に線維化が起き、固く変形する（被膜拘縮）ことも少なくありませんでしたが、今でも素材がよくなりトラブルの頻度は少なくなりました。それでもこうしたトラブルがないわけではなく人工乳房を除去しなくてはならないこともあり得ます。自家組織でも、まれに組織が生着しなかったり、血流がうまく流れなくて組織が死んでしまうことがあり得るなど、医療には絶対はないため、こうしたリスクを十分理解して手術に臨まれることが必要でしょう。

【乳頭部と乳輪の再建】

乳房再建の仕上げが、乳頭部と乳輪の再建です。これは、乳房再建による乳房のふくらみが落ちついたあとで、ゆっくり行います。3か月から１年ぐらいたってからと考えて下さい。　乳頭部と乳輪の再建にも、いくつかの方法があります。もし乳頭部がわりあい大きい人ならば、反対側の乳頭部と乳輪を半分切って移植することもできます。反対側の乳房から取ってくるので、色も性質も自然なのが利点です。ただ、健康なほうの乳房にもメスを入れるのが難点です。手術は１時間ほどで、傷もやがてわからなくなりますが、授乳はできなくなります。　新たにつくる場合は、乳頭部にあたる部分の皮膚を立体的に盛り上げ、乳輪はTattooで皮膚を染めてつくります。乳頭部の再建には保険が効きますが、Tattooによる乳輪の再建は現時点では保険が効きません。 乳房再建に関する保険適応の問題、費用の問題はやや複雑です。またトラブルが起きた時、費用を誰が負担するのかという問題もあります。このため事前によく費用の問題を確認しておくことが重要です。

乳頭部と乳輪の再建例（アクセス制限あり）
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[コラム]  放射線と乳房再建

放射線照射をすると、皮膚が萎縮（いしゅく）したり、人工乳房に皮膜ができて固く拘縮（こうしゆく）するおそれがあるので、照射前に乳房再建は行わないのがふつうです。放射線治療後は、皮膚のダメージの具合によります。エキスパンダーを使っても皮膚が伸びないこともあるので、自家組織を使うのが原則です。しかし、いろいろな工夫もあるので、乳房再建の専門家に相談してみましょう。

乳房全摘手術後に乳房再建手術を行った例（アクセス制限あり）
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