非浸潤性乳がん（0期の乳癌）とその治療

《以前は乳房切除が中心》

０期は、まだがんが乳管内にとどまっている非浸潤がんです。シコリとして触れることは比較的少なく、マンモグラフィで「微細石灰化」として発見されたり、超音波検査でごく小さな腫瘤として発見され、生検でがんと診断されたものが中心です。　つまり、０期は超早期のがん。浸潤がんでも乳房温存療法ができるのですから、非浸潤がんなら乳房温存療法は当然で、もっと小さな手術でも治るのではないか、と考える人が多いのではないでしょうか。
ところが、浸潤がんに乳房温存療法が導入された後も、０期の乳がんはむしろ乳房を切除する乳房切除術が一般的だったのです。非浸潤がんは、まだ乳管の外には出ていませんが、そのかわり乳管内に病変が広く分布していることが多く、がんの部位を局所的に切除する乳房温存療法では取り残しの危険がある、と考えられていました。　これまでの経験から、非浸潤がんを取り残した場合、その半数は浸潤がんとして再発してきます。もちろん、発見された時点でまた手術をするなど治療を行えば、その多くは治ります。しかし、乳房切除術で取ってしまえば確実に治るがんで、万が一命を落とすようなことがあってはならないと考え、乳房温存の慎重論が強かったのです。

《センチネルリンパ節生検も必要》

しかし、幸い現在では、ＭＲＩ、超音波検査、マンモグラフィーなどの画像診断が進歩し、がんの広がりをかなり正確にとらえられるようになってきました。また治療データが蓄積されてきたこともあり、非浸潤がんでもがんが広範囲に分布していなければ、積極的に乳房温存療法が行われています。
乳房温存療法で病巣を摘出したあとに乳房に放射線照射を行うのは、基本的には浸潤がんの手術と同じです。放射線照射によって、乳房内の局所再発を防ぐことができます。
では、センチネルリンパ節生検はどうでしょうか。非浸潤がんは、乳管内にとどまるがんなので、理論的には転移のおそれはないはずです。ところが、実際には、わずかですが腋窩リンパ節転移をともなう例が報告されています。これは、一部にごくわずかな浸潤があったためと見られています。また非浸潤がんといっても実際には手術後に初めてその診断が確定され、手術をしてみたら浸潤がんであったというケースも少なくありません。そのため、腫瘍の範囲が広い場合、またがんの顔つきが悪い場合、乳房全摘が行われる場合など、多くの場合で、乳房の手術と同時にセンチネルリンパ節生検を行います。
乳房温存手術後は、ホルモン感受性が陽性ならば、タモキシフェンを再発予防のために５年間服用することも治療の選択肢になりますが、一般的には術後の薬物療法は行いません。
悪性度の低い、小さな病変などを中心に非浸潤がんの中には、そのまま大きくならずに終わってしまうものもあると考えられています。過剰診断、過剰治療という問題ですが、がんの早期診断に関わる重大な問題です。診断技術の進歩とデータの蓄積で一歩ずつ解決していくことが期待されています.

Oncotype DX　DCIS（非浸潤性乳管癌の局所再発リスクを予測する遺伝子ツール）の取り扱いのお知らせ

2012年2月6日から、虎の門病院でオンコタイフ゜DX-DCISの取り扱いを開始しました。非浸潤癌で手術を受けられた方で、適応のある患者さんに御紹介しています。(2012年2月)

＜非浸潤性乳管がん治療選択の新たな指標が開発される＞

Oncotype DXで非浸潤癌の再発リスクを予測（Oncotype DX DCIS）

非浸潤性乳管がん（DCIS）の局所再発リスクを予測するDCISスコア日本でも2012年2月から可能になりました。多遺伝子検査　Oncotype DX（Genomic Health社）の12遺伝子を活用します。（2011年12月)

シルバースタイン再発スコアについて

南カリフォルニア大学のグループ（シルバースタイン）はVNPI（The Van Nuys Prognostic Index）という指標を提案し非浸潤癌治療の指針を発表しており、世界各国の専門家に利用されています（以前のスコアでは年齢が考慮されていませんでしたが、現在は年齢も加味されています）

具体的には4項目の得点の合計で治療の大まかな方向性を決めようという試みです

１） 腫瘍径　1.5ｃｍ以下　1点　1.6～4.0ｃｍ　2点　4.1ｃｍ以上　3点

２） 細胞核異型度　グレード１　1点　グレード２　2点　グレード3　3点

３） 切除断端と腫瘍の最短距離　１ｃｍ以上　1点　0.9～0.1ｃｍ　2点　0.1ｃｍ未満　3点

４） 年齢　61歳以上　1点　40～60歳　2点　39歳以下　3点

この4項目の合計がVNPIスコアで、

4～6点　乳腺部分切除のみ

7～9点　乳房部分切除＋放射線治療

10～12点は乳房切除が妥当な治療と分類されます。

具体的に、腫瘍径8mm、核異型度グレード１、切除断端距離1.2ｃｍ、47歳の場合は１＋１＋１＋２＝5点で、乳腺部分切除が妥当な治療法ということになります。

なおこれですべてが決まるわけではありません。個々の患者さんと腫瘍の条件を加味して最終方針を決める際のたたき台と考えていただければいいでしょう。

非浸潤性乳管癌（DCIS  Ductal carcinoma in situ）の新しい解釈（2022年6月追記）

アメリカの国立がん研究センターの専門家グループは最近、「がん」という言葉の再定義を求める報告書を発表し、特定の前がん状態や非致死性状態にはもはや適用しないよう提案しました。このような変更は、患者さんの恐怖心を和らげ、不必要で有害な可能性のある治療を受けようとする患者さんの気持ちを抑えることができる、と同委員会は書いています。この提案は、非浸潤性乳管癌（DCIS  Ductal carcinoma in situ）のうち低悪性度の病変に対する我々臨床医の直観にある程度沿った内容になっています。