1．特殊型トリプルネガティブ乳癌（TNBC）とは

通常のTNBC（浸潤性乳管癌NST・高悪性度）とは生物学的に異なる低悪性度群が含まれ、再発リスクが低く化学療法を縮小できる可能性があります。一方で化学療法感受性が低い型もあり、病理診断の精度が治療方針を大きく左右します。

• 腺様嚢胞癌（Adenoid cystic carcinoma; AdCC）：TN表現型が多いのに長期予後は良好。小腫瘤・リンパ節転移（－）なら手術±放射線で管理され、全身化学療法は個別判断。近年のレビューでも「過剰治療回避」を示唆。

• 分泌癌（Secretory carcinoma）：ETV6–NTRK3融合が高頻度。早期では予後良好。再発・進行例でNTRK阻害薬（例：ラロトレクチニブ／エヌトレクチニブ）という腫瘍横断的治療の選択肢が生じます。

• 低悪性度腺扁平上皮癌（LGASC）：メタプラジア癌の一亜型だが臨床経過は緩徐。局所再発はあり得るが遠隔・リンパ節転移は稀で、T1N0なら過大な全身治療は慎重に。

• 線維腫症様メタプラジア癌（Fibromatosis-like）：同じ“メタプラジア”でも良好な予後で局所再発に注意。全身化学療法は個別化。

• Tall cell carcinoma with reversed polarity（TCCRP）：多くがTN表現型で非常に穏やか。報告集積でも再発率は低く、術後無治療〜最小限治療で経過良好の例が目立ちます。

• アポクリン癌（Triple-negative apocrine carcinoma; TNAC）：アンドロゲン受容体（AR）陽性が典型。術前化学療法の効果は乏しい一方、全体予後は比較的良好という傾向。

• 腺房細胞癌（Acinic cell carcinoma）：希少で多くがTN表現型。低悪性度成分が主体なら穏やかだが、高悪性度成分を伴うと振る舞いはNST-TNBCに近づくため、病理の詳細読解が重要。

実務上の示唆：「小さい腫瘍径・リンパ節転移陰性・低悪性度の特殊型」では、化学療法の省略や縮小も検討。逆に高悪性度のメタプラジア癌は化学療法感受性が低めで、標準強度の全身治療や臨床試験の優先度が上がります。

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2．早期TNBCの薬物療法（病期別の基本線）

2-1　腫瘍径・リンパ節転移に基づく一次方針

大規模ガイドライン・総説では、T1N0の扱いは概ね以下の整理です。
T1aN0（≤5mm）：原則化学療法なし、T1bN0（>5–10mm）：検討、T1cN0（>10–20mm）またはリンパ節転移陽性：化学療法推奨。

特殊型の“例外”：前述のAdCCやLGASC、TCCRPなど低悪性度で小型・リンパ節転移陰性の症例は、上記の一般則よりさらに縮小できる余地があり、病理再評価とカンファレンスが有用です。

2-2　病期II–IIIの標準：術前ペムブロリズマブ＋化学療法 → 術後もペムブロ継続

KEYNOTE-522は、パクリタキセル＋カルボプラチン→（アンスラサイクリン＋シクロホスファミド）の術前化学療法にペムブロリズマブを併用し、術後もペムブロで完了する設計で、pCR・EFSに加えOSも有意改善を示しました（60か月OS 86.6% vs 81.7%）。PD-L1判定は不要。現在、病期II–IIIの標準です。

2-3　術前治療後の“仕上げ（術後アジュバント）”

• pCR達成：そのままペムブロリズマブを規定期間まで継続。

• 非pCR（残存病変あり）：

  • カペシタビン追加（6–8サイクル）。CREATE-XでDFS/OS上乗せが確立。

  • gBRCA1/2陽性かつ高リスク：オラパリブ1年。OlympiAの長期追跡でもOS含め有意な利益が持続。

併用か順次か：ペムブロ・カペシタビン・オラパリブの三者同時併用エビデンスは限定的で、骨髄抑制など有害事象の重複にも注意。**通常は順次（シーケンシャル）**投与が安全です（施設方針に従う）。エビデンス自体は上記個々の試験で確立。

2-4　術後一次化学療法（術前治療を行わない病期Iなど）

**ddAC→T（アンスラサイクリン→タキサン）やTC×4（ドセタキセル＋シクロホスファミド）**が代表的レジメン。プラチナは術前上乗せの文脈で用いられることが多く、術後一次治療でのRoutineではない位置づけです。

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3．特殊型×薬物療法の実務ポイント（早期例）

1. 病理の確定が最重要：特殊型の同定で方針は大きく変化します。AdCC／LGASC／TCCRP／一部Acinicなどは小型・リンパ節転移陰性なら化学療法省略や縮小を検討し得ます。疑わしい場合は病理セカンドオピニオンを。

2. メタプラジア癌の扱い：MpBC全体は化学療法のpCR率が低め。ただし線維腫症様など低悪性度亜型は別群として扱い、局所制御重視＋過剰化学療法回避を検討。一方、高悪性度メタプラジアは免疫併用を含む標準強度で。

3. 遺伝学的検査：gBRCA1/2はオラパリブ適応を左右。NTRK融合が同定された分泌癌などでは、再発・進行時にTRK阻害薬が腫瘍横断的適応で検討可能。

4. T1N0の匙加減：一般則はT1aなし／T1b検討／T1c推奨だが、低悪性度特殊型ではさらに縮小、逆に高悪性度・Ki-67高値・若年などは積極治療寄りに。患者背景・希望と合併症リスクも必ず加味します。

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4．まとめ

• 特殊型TNBCには、AdCC・分泌癌・LGASC・TCCRP・一部Acinicのように低リスクで化学療法縮小を検討可能な群が存在します。一方、メタプラジア癌全般は化学療法感受性が相対的に低く、プラニングが重要です。

• 病期II–IIIの標準は、術前ペムブロ＋化学療法→術後もペムブロ（KEYNOTE-522：OS有意改善）。残存病変にはカペシタビン、gBRCA陽性高リスクにはオラパリブ1年がエビデンス確立。

• T1N0はT1aなし／T1b検討／T1c推奨が基本だが、低悪性度特殊型では過剰治療回避の余地。病理レポート（型・サイズ・節・グレード・Ki-67・融合遺伝子等）をもとに個別最適化が鍵です。