1) 手術先行か、薬物療法（化学療法）先行か？

総論
T1cN0の早期TNBCでは、手術先行＋術後（補助）化学療法と、術前（ネオアジュバント）化学療法＋手術のどちらも合理的です。どちらを選ぶかは、（A）腫瘍の局在・整容性、（B）術前治療での縮小効果や病理学的完全奏効（pCR）の評価を活かした“術後治療の強弱調整（エスカレーション／ディエスカレーション）”を重視するか、（C）免疫療法の適応（現状、原則はStage II–III）やプラチナ製剤の使い方、（D）患者さんの価値観（時間、妊孕性、脱毛回避など）を総合して決めます。

手術先行の利点・想定シナリオ

• 腫瘍径1.5cm・臨床的リンパ節陰性であれば、乳房温存術＋センチネルリンパ節生検が現実的（術後は乳房照射が基本）。整容性の面で十分温存が可能なことが多いです。

• 病理確定後に補助化学療法（後述）を追加。TNBCで腫瘍径≥1cmなら原則、術後化学療法を推奨します。

• 免疫療法（ペムブロリズマブ）は現状、主にStage II–IIIの術前投与＋術後継続が標準で、Stage Iでは一般的適応外。したがって手術先行でも「免疫療法を逃す」不利益は基本的にありません。

• 「まず切って病期とリスクを確定し、必要十分の化学療法を」—というシンプルさが利点。

術前化学療法（ネオアジュバント：NAC）の利点・想定シナリオ

• 腫瘍縮小により温存率を上げたい場合や、術後治療の最適化（pCRなら追加治療を軽く、残存がんならカペシタビン追加など）を狙う場合に選択肢。

• TNBCはNACでpCR率が比較的高い腫瘍群。pCRが得られれば予後良好の目安になります。

• NACではプラチナ製剤（例：カルボプラチン）をタキサンと併用するレジメンが用いられることがあり、pCR率の上昇が期待されます（長期生存利益は症例選択・レジメンにより一様ではありません）。

• 一方、Stage Iでは免疫療法の標準適応は限定的で、NACを選ぶ主目的は「pCR可視化と術後調整（残存時のカペシタビン、BRCA変異があればPARP阻害薬適応の検討など）」に置かれます。

• NACを選ぶ場合は、**パクリタキセル±カルボプラチン→アンスラサイクリン系（AC）**の順などが代表例。

まとめ（推奨の道筋）

• 多くの施設では、**T1cN0 TNBCは「手術先行＋補助化学療法」**が第一選択になりやすいです。

• ただし、温存性を高めたい、pCRを評価して術後調整したい、術前に薬剤感受性を見たい等の希望があればNACも十分合理的です。

• いずれを選んでも、術後に放射線治療（温存時）、補助化学療法は基本方針として同様に検討されます。

代表的なレジメン（補助／術前）

• アンスラサイクリン＋タキサン併用（例：ddAC→T：ドキソルビシン＋シクロホスファミドを2週ごと×4→ウィークリーパクリタキセル×12）

• TC療法（ドセタキセル＋シクロホスファミド×4）＊アンスラサイクリン回避を希望する場合の選択肢

• 術前でプラチナ追加（パクリタキセル＋カルボプラチン→ACなど）

• 残存がんがある場合の術後カペシタビン追加（CREATE-Xの考え方）

放射線治療は、乳房温存術後は原則実施。全摘でT1N0なら通常は不要（個別因子で調整）。

2) 遺伝子検査（生殖細胞系列）の適応

誰が対象？

• TNBCで診断年齢≤60歳は、家族歴の有無にかかわらず、BRCA1/2を中心とした遺伝学的検査の推奨対象です。35歳・TNBCの時点で強い適応があります。

• 近年は**マルチジーンパネル（BRCA1/2に加えPALB2等）**で実施することが多く、結果の臨床的意義（治療・予防・家族への影響）を遺伝カウンセリングで整理します。

結果が及ぼす影響

• 手術選択：病的変異（特にBRCA1）陽性なら対側予防切除を含む外科戦略の再考や、術式（温存か全摘か）の検討材料になります。

• 薬物療法：PARP阻害薬（オラパリブ）は、高リスク早期乳がんでgBRCA病的変異があり、一定の病理学的条件を満たす場合に術後1年内服が選択肢となります。今回のT1N0（1.5cm）術前手術→病理確定のシナリオでは通常適応外ですが、術前化学療法後に残存がんがある等、状況により将来の適応可能性が変わる点は押さえておきましょう。

• 将来の卵巣がんリスク管理：BRCA病的変異があれば、**出産後の時期にリスク低減卵管卵巣摘出（RRSO）**を検討するなど、人生設計に関わる重要な情報になります。妊孕性温存や出産計画とセットでカウンセリングを。

実務上のポイント

• 遺伝カウンセリングを早めに。検査結果が術式・術前後治療の選択や妊孕性温存の計画に影響しうるため、治療開始前〜ごく早期に相談する価値が高いです。

• 結果待ちが治療開始を不必要に遅らせないよう、並行して準備する進め方が一般的です。

3) 妊孕性温存（将来の妊娠・出産）について

化学療法と卵巣機能

• アンスラサイクリン／タキサン系は**卵巣機能低下（早発卵巣不全：POI）**のリスクがあります。35歳ではリスクは中等度程度と見積もられますが、個人差があります。

• 治療開始前の生殖専門医への迅速紹介が重要。ランダムスタート刺激により、通常10–14日程度で卵子凍結／胚凍結が可能です。ホルモン受容体陰性（TNBC）でも、レトロゾール併用などでエストロゲン上昇を抑えるプロトコールを用いるのが一般的です。

• GnRHアゴニスト（例：ゴセレリン）併用は、化学療法中に卵巣保護効果が期待でき、月経回復率・自然妊娠率の改善に寄与するエビデンスがあります。凍結保存の代替にはならないため、凍結＋GnRHa併用が最も安心感のある戦略です。

治療スケジュールとの調整

• 術後化学療法は手術後4–6週間以内の開始が目安。凍結のための2週間程度の準備は、概ねこの範囲で調整可能です。

• 術前化学療法を選ぶ場合も、開始前の短期遅延で凍結を行うのが実務的。腫瘍生物学や画像所見に問題がなければ、2週間前後の調整は許容されることが多いです。主治医と生殖医が速やかに連携することが鍵です。

妊娠のタイミング

• TNBCは再発リスクの多くが診断後2–3年以内に集中します。一般的には治療完了後、少なくとも1–2年程度は経過観察し、腫瘍学的に安定してからの妊娠計画が推奨されることが多いです（絶対的なルールではなく、個別化）。

• 妊娠自体が予後を悪化させるという証拠はありません。むしろ「妊娠は可能で、安全性も概ね担保」されるとする報告が蓄積しています。

• 治療中の避妊は必須。**ホルモン剤を含まない方法（コンドーム、銅IUDなど）**が第一選択です。

追加ポイント（QOL・実務）

• **頭髪冷却（クーリングキャップ）**で脱毛を軽減できる可能性があります。

• 末梢神経障害（しびれ）対策や骨髄抑制（白血球低下）への予防投与（G-CSFなど）の要否、吐き気対策など、日常生活への影響も事前に確認を。

• 職場復帰や仕事の調整、支援制度（医療費助成、就労支援）も早めに情報収集を。

実用的な提案（ひとつの進め方の例）

1. まずは外科で術式検討：腫瘍1.5cm・温存可能性は高い。乳房温存＋センチネルを第一候補に議論。

2. 同時並行で

   • 遺伝カウンセリング→BRCA等の生殖細胞系列検査を早期実施。

   • 生殖専門医に紹介し、卵子/胚凍結の準備（可能ならGnRHa併用計画）。

3. 手術先行を選ぶ場合：病理確定後、補助化学療法（ddAC→T もしくはTC×4）を実施。温存なら放射線治療を追加。

4. 術前化学療法を選ぶ場合：Paclitaxel±Carboplatin→ACなどを実施し、pCRか残存かを評価。残存がんがあれば術後カペシタビンを検討。

5. BRCA病的変異が陽性なら、将来の対側乳房・卵巣リスク低減を出産計画と合わせて長期プラン化。適応条件を満たす場合はPARP阻害薬の検討。

6. 妊娠計画は治療完了後、主治医と相談して安全なタイミングを設定。保存胚／卵子の利用や自然妊娠の可否を個別に検討。

まとめ

• T1cN0の早期TNBCでは、手術先行＋補助化学療法が王道。一方で術前化学療法はpCR評価や術後治療の調整を可能にし、温存性向上の狙いもあります。

• 年齢35歳のTNBCは、家族歴がなくても遺伝学的検査の強い適応。結果は術式・薬物治療・将来のがん予防に直結します。

• 妊孕性温存は“時間との勝負”。卵子/胚凍結＋GnRHアゴニスト併用を基本に、治療開始を大きく遅らせず実施する段取りが重要です。

• 妊娠は将来十分に可能で、予後に不利という証拠は乏しい。主治医・生殖医・遺伝カウンセラーの三者連携で、最適な順序と治療設計を一緒に決めていきましょう。